2003年始，为保证农村群众用药安全，丽水市农村医疗机构按照药监部门和卫生部门要求，全面开展了建立以监管部门为主、药品协管员、监督员为辅，覆盖县、乡、村的农村药品三级监管网络；建立全部乡镇卫生院、村卫生室用药均由医药公司配送供应网络和药房规范化管理的“两网一规范”建设。
    一、五年来农村医疗机构“两网一规范”工作的主要成果
    近五年来，全市药品配送供应网络和协管、监督员网络实现了全覆盖；全市有1723家医疗机构通过所辖县（市、区）规范药房验收，占全市现有农村医疗机构总数99.83%。至2007年底，青田、遂昌二县的“两网一规范”工作通过浙江省食品药品监督管理局组织的示范县验收。2008年初，庆元、龙泉、缙云、松阳等四县（市）第二批提出“两网一规范”示范县的申请。
    1、农村医疗机构药房面貌发生巨大变化。根据要求，药房基本上用铝合金玻璃封闭，根据实际配备了空调，使用生物制品的还配备了冰箱；药品摆放有专柜（架）；贮存有专库，分类陈列贮存；达到了防潮、防虫、防鼠等药品养护要求；药剂人员经过连续五年的培训教育，基本业务素质有较大的提高，药品管理制度得到了落实，药品质量有了明显的提高，日常检查中没有发现使用过期药品的现象。
    2、农村医疗机构药品进货渠道得到了规范。对境内所有经营药品的批发企业和零售企业强制实施了GSP认证，使农村医疗机构进货渠道有了药品安全的基本保障，同时要求所有农村医疗机构认真做好药品进货验收记录台帐，做到可以追踪溯源。经过五年的努力，已全面做到合法渠道进药和有记录可查。
    3、乡、村两级相关人员的协助监管，使农村医疗机构用药安全有了社会参与监管的基础。全市共有乡镇协管员436名、村级药品监督员3532名，为提高协管员、监督员的素质，每年所在县（市、区）的食品药品监督管理局都要组织一次业务培训，并根据实际情况不定期地传递相关业务信息，较大地发挥了社会参与监管的力量和作用。在2006年“齐二假药”，“欣弗劣药”等药害清查过程中，调动了所有社会力量参与地毯式排查，协管员、监督员发挥的作用功不可没。其中青田、遂昌两个示范县经协管员、监督员举报的案件占日常举报近20%。与此同时，协管员、监督员还协同食品药品监督管理局向农村宣传相关的法规及安全知识。各县（市、区）政府对这支队伍比较重视，每年安排财政预算，给他们发放一些补贴。
    二、目前“两网一规范”建设存在的主要问题和原因
    随着“两网一规范”建设的深入，目前面临的主要问题和原因有：
    1、部分农村医疗机构硬件投入不足。药品的质量保证要有科学的养护和储存条件，目前各乡镇卫生院冷藏的冰箱基本上都具备，但部分县的乡镇卫生院药品储存的阴凉库中还没有空调，不利于要求阴凉储存的药品存放。全市村级卫生室的条件更是如此。造成原因主要是由于近年农村公共卫生经费投入没有统盘考虑，有“重医轻药”意识，更重要是山区农村经济基础薄弱、农民收入不高，农村医疗机构重在社会效益，经济效益不明显，自我投入能力不足。
    2、部分农村医疗机构人员素质不高。农村医疗机构，特别是村级卫生室人员，主要由三方面人员组成：一是原来“赤脚医生”经培训教育、考核合格成为“乡村医生”，原本受教育程度不高，部分偏远乡村这部分人员还是以务农为主，白天干农活，晚上行医；二是“祖传”人员，即祖辈行医，家传而成，没有经过正规教育；三是近年部分年纪轻者自费到卫校等学业而成。虽然村级卫生室为保障村民健康功绩巨大，药品存放也有专柜，但毕竟是场所在家中开设，就医、储药、起居间隔不是很理想，也有部分人生活习惯本来比较拉沓，因此，个别“卫生室”也就不卫生了。因此，经整改又返潮的现象时有发生。
    3、药品配送还不够集中统一。虽然农村医疗机构进药渠道得到规范，但供货机构比较多和散。丽水市地处偏远山区，村落较多，存在不法分子有机可趁的漏洞。目前个别县正在实行政府统一采购配送到乡镇卫生院，村级卫生室由统一采购的卫生院供药，这种方式比较科学。
    三、农村医疗机构深入开展“两网一规范”建设的几点建议对策
    坚持以人为本，深入开展“两网一规范”建设工作是切实解决民生问题，关注农村广大群众切身利益的一项工作，保障农村群众安康也是促进和谐社会建设重要组成部分。
    1、将农村医疗机构“两网一规范”建设深入开展纳入社会主义新农村公共服务体系之中。一是作为社会主义新农村建设中保障健康的重要内容，加强药品监管，始终保证农村群众用药安全有效，有了农村健康的群体，新农村建设才有人力的保证。二是把农村医疗机构药房建设楔入农村公共卫生体系中，使药品成为农村公共卫生服务的有效保障，做到重医不轻药，农村基本医疗保障制度体现出其真正重视生命的意义。三是作为基本公共服务均等化立项内容，实行有效财政预算和投入。对药房硬件建设和药品质量保障条件明确列入基本公共服务均等化实施过程中，这是一项投入不多、见效快、意义大的工作。四是农村医疗机构药品配送由政府统一采购配送至乡镇卫生院，村级卫生室统一由卫生院供药品。
    2、针对丽水市农村实际，对“两网一规范”建设工作实行分类指导。根据农村人口分布密度、人均收入和医疗机构主体效益实行有效资源调配的分类指导。一是在硬件上对建制镇的中心卫生院和中心村进行规范操作，投入上也相应根据受益人口比例来实施，其药房建设和药品日常养护储藏要引导其按GSP要求条件加以规范，有专管人员等。二是对城乡结合部社会力量举办的骨伤科等专科医疗机构药房管理条件不随意降低，但可以根据其专科特点配备药房设施。三是对偏远山区、人口相对稀少，相对效益比较低的乡村卫生院和村卫生室可以根据实际设置药房，但必须保证药品质量，农村公共卫生投入上也要适当加以倾斜。
    3、把农村医疗机构药房管理有效纳入法规监管范畴。2003年开始实施的农村医疗机构药品“两网一规范”建设工作是一项以行政手段为推力的具体实施工作，2007年12月1日《浙江省医疗机构药品和医疗器械使用监督管理办法》正式实施以来，使此项工作的开展有法可依，深入开展“两网一规范”建设工作，就要有效地将基础行政监管工作纳入法规规定进行监管。对农村医疗机构药品的采购进货渠道要严格审核把关，并认真细致做好验货记录，按要求条件进行储存。加强日常养护并做好记录。对违反《办法》中各项规定的依法按规进行查处，有效地保证药品质量。为保证药品质量，监管部门要加大抽检力度，不断扩大抽检面，对农村医疗机构要不定期地使用快检车巡回抽检。
    4、把农村医疗机构作为信用主体，实行信用等级管理。一是加强对农村医疗机构药房日常监管的信息及时输入数据库。并对其硬件条件根据实际逐步改造。按日常管理情况在信用等级上设A、B、C、D四个等级进行滚动式管理。二是充分运用卫生部门医疗许可证年审和“新农合”的要求条件，对信用等级不同，实行不同等级的制约措施。三是信用等级面向社会公开、对等级较低者加大日常检查频次，屡教不改者将依法按规定进行严查。
    5、不断引导和推行农村医疗机构自我管理能力。山区农村医疗机构“两网一规范”从长效建设来看，要引导和推行其自我管理能力的提升是上策。只有其自我管理能力提升，药品才能真正实现依法经营和使用，并达到保证药品质量的目的，真正实现有效监管。从目前山区现实而言，食品药品监管部门要会同卫生部门做好以下三项工作。一是帮助农村医疗机构树立自我管理的理念，变行政执法部门要他这样做，转变成医疗机构自觉的日常规范行为，不厌其烦地加大教育和监管并重的方法，树立部分规范的药房为示范作用，严格控制不自觉的行为。对违规行为屡劝不改者则处罚通报。二是加大教育培训力度，不断提高农村医疗机构经营人员和药剂管理人员的素质。相关人员的素质提高，道德修养好和规范管理是农村医疗机构药房管理的终极目的。每年都要根据实际情况列出培训内容，采取因知因会的方法实行生动有效教育。三是建立相关协会组织，使自我管理有一个机构。建立农村医疗机构信息交流平台，实现自我管理、共同提高药房管理能力，同时也保护其合法权益。

                                                               丽水市食品药品监督管理局    邱文锋